Terminanfrage Poliklinik

Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Präventivmedizin

Online-Terminanfrage Poliklinik

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir werden uns nach Eingang Ihrer Nachricht umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen.

Kontaktformular

Anrede

Geburtsdatum *

Vorname *

Nachname *

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Telefon *

E-Mail-Adresse *

Wie sind Sie versichert? *

Gesetzlich

Privat

Bei welcher Versicherungsgesellschaft sind Sie versichert? *

Waren Sie bereits Patient/in in unserer Klinik? *

Ich komme zur Erst-/Wiedervorstellung *

Bitte hier Ihre Diagnose/den Grund Ihrer Vorstellung angeben. *

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?

Hier haben Sie die Möglichkeit, eine Kopie Ihrer Überweisung, Befunde und die aktuelle Medikation hochzuladen. Falls dies nicht möglich ist, bringen Sie die Unterlagen bitte zum Termin mit.

(max. 5 MB)

Dringlichkeit

Dringend (bitte medizinische Unterlagen hochladen)

(max. 5 MB)

HINWEIS: Füllen Sie unseren Anamnesebogen aus und bringen diesen zu Ihrer Erstvorstellung mit.

Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. *

Bitte geben Sie hier die Lösung der Rechenaufgabe ein. Dies dient der Spamvermeidung.

Kontakt

Kontaktformular

Teilen