Online-Terminanfrage Poliklinik

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir werden uns nach Eingang Ihrer Nachricht umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen.

Kontaktformular

Kontaktformular

Hier haben Sie die Möglichkeit, eine Kopie Ihrer Überweisung, vorhandener Befunde und die aktuelle Medikation hochzuladen.

(max. 5 MB)
(max. 5 MB)
(max. 5 MB)

Zur Beurteilung der Dringlichkeit ist es absolut notwendig, medizinische Unterlagen hochzuladen. 

(max. 5 MB)

HINWEIS: Füllen Sie unseren Anamnesebogen aus und bringen diesen zu Ihrer Erstvorstellung mit.


captcha
Nach oben scrollen