Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Präventivmedizin

Terminanfrage Adipositas-Ambulanz

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Kontaktformular Adipositas-Ambulanz

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Wurde bei Ihnen Diabetes mellitus Typ2 festgestellt? *

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Nehmen Sie aktuell Adipositasmedikamente ein und wenn ja, welche (Wegovy, Ozempic etc.)? *

Nein

Wenn ja, nennen Sie uns bitte das Medikament und seit wann Sie dieses einnehmen:

Vorbereitung oder Nachsorge einer bariatrischen Operation

Kommen Sie für die Vorbereitung oder Nachsorge einer bariatrischen Operation? *

Benötigen Sie auch einen Termin in der Psychosomatik der Uniklinik Köln für die Erstellung des Gutachtens?

Nein

Meine Operation ist voraussichtlich (Monat/Jahr)

Meine Operation war (Monat/Jahr)

Welche Therapieoptionen können Sie sich zur Gewichtsabnahme vorstellen? Bitte informieren Sie sich über unsere Angebote auf unserer Internetseite.

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?

HINWEIS: Bitte füllen Sie unseren Anamnesebogen aus und bringen diesen zu Ihrer Erstvorstellung mit.

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Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Alle in dem Formular eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Servern der Uniklinik gespeichert. Sollten Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

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