Terminanfrage Adipositas-Ambulanz

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Kontaktformular Adipositas-Ambulanz

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Waren Sie bereits Patient/in in unserer Klinik? * Bitte wählen Sie Ja, in der Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Präventivmedizin Ja, in einer anderen Fachabteilung der Uniklinik Köln Nein

Ich komme zur * Bitte wählen Sie Erstvorstellung Wiedervorstellung

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Vorbereitung oder Nachsorge einer bariatrischen Operation

Kommen Sie für die Vorbereitung oder Nachsorge einer bariatrischen Operation? * Bitte wählen Sie Ja, zur Vorbereitung Ja, zur Nachsorge Nein, keins von beiden

Wenn "Ja, zur Vorbereitung" ausgewählt wurde, füllen Sie bitte auch die nachfolgenden Felder aus.

Benötigen Sie auch einen Termin in der Psychosomatik der Uniklinik Köln für die Erstellung des Gutachtens?

Ja

Nein

Meine Operation ist voraussichtlich (Monat/Jahr)

Wenn "Ja, zur Nachsorge" ausgewählt wurde, füllen Sie bitte das nachfolgende Feld aus.

Meine Operation war (Monat/Jahr)

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Welche Therapieoptionen können Sie sich zur Gewichtsabnahme vorstellen? Bitte informieren Sie sich über unsere Angebote auf unserer Internetseite.

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Hier haben Sie die Möglichkeit, eine Kopie Ihrer Überweisung, vorhandener Befunde und die aktuelle Medikation hochzuladen.

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HINWEIS: Füllen Sie unseren Anamnesebogen aus und bringen diesen zu Ihrer Erstvorstellung mit.

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Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. *

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